El síndrome
costoclavicular se conoce también por otros muchos nombres: síndrome del desfiladero costoclavicular, síndrome toracoclavicular, síndrome del desfiladero
toracobraquial, de los escalenos o de la costilla cervical. Bajo todas
estas denominaciones se agrupa una variedad de afecciones que unos
especialistas consideran como el mismo cuadro, y otros por el contrario, se
esfuerzan en diferenciar. En cualquier caso, el denominador común de todas
ellas es la compresión de
los elementos vasculonerviosos cervicobraquiales a su paso por la encrucijada que
forman los músculos escalenos,
el espacio costoclavicular y la inserción del pectoral
menor. La región anatómica, que podéis apreciar mucho mejor en la
ilustración, recibe genéricamente el nombre de desfiladero toracoclavicular o salida
torácica superior.
El trastorno es más frecuente en las mujeres. La paciente típica es una mujer delgada entre 40 y 50 años. El síntoma más frecuente e importante es el dolor. Un dolor que se produce por compresión directa del plexo braquial. Se trata de un dolor intenso y lacerante que a menudo incapacita a la paciente para realizar las tareas más simples. Las causas de las compresiones en esta región pueden ser diversas:
§
De
naturaleza ósea: costillas
cervicales (supernumerarias o
desplazadas), megapófisis
transversas (abultamientos
óseos en los salientes vertebrales), otras anomalías vertebrales, callos de fractura, seudoartrosis (falsas articulaciones secundarias a
fracturas), primera costilla anómala…
§
De
naturaleza músculo-tendinosa: hipertrofia
de los escalenos, del músculo
subclavio, rafes
aponeuróticos interescalénicos(crecimientos de tejido entre los músculos),
anomalías del tendón del
pectoral menor…
§
Por
malformaciones: cifoescoliosis
cervicotorácica infantil.
§
De
índole tumoral: tumor de
Pancoast o del surco pulmonar superior.
Los síntomas suelen ser neurológicos, vasculares o
de naturaleza mixta (lo más frecuente). La compresión neurológica del plexo
puede ser alta, localizándose el dolor en el cuello, la cabeza y el área
supraescapular. Con frecuencia está afectado el nervio radial. No son raros los
dolores en cuello y hombro, ni los del territorio cubital, desde la axila hasta
el extremo del dedo meñique. En la ilustración superior veréis los territorios
neurológicos que pueden estar afectados.
Como todos los dolores neurológicos, el dolor del síndrome costoclavicular es extraordinariamente variable. Puede ser continuo o intermitente. Puede aparecer espontáneamente o sólo cuando se adoptan determinadas posturas o movimientos. En ocasiones se inicia de noche en la cama. Son también frecuentes las parestesias, sobre todo en la mano y en el territorio cubital.
En cuanto a los síntomas vasculares, comprenden entumecimiento y palidez de la mano, hipersensibilidad al frío o incluso el llamado fenómeno de Raynaud (isquemia parcial o completa de la mano acompañada de frialdad y cianosis o amoratamiento). Se dan a veces manifestaciones venosas en forma de tromboflebitis con edemas en antebrazo y mano. Es clásica en las personas de piel blanca la visualización de la red venosa superficial, los cambios de color y de temperatura en la superficie cutánea. Aparece también cierta dificultad para mover los dedos, y una curiosa sensación subjetiva de aumento del grosor de las articulaciones.
El médico diligente realizará una exploración meticulosa y detenida. Como primera medida debe palparse el pulso radial y auscultarse la fosa supraclavicular en busca de posibles soplos. Mientras se toma el pulso radial se emprenden diversas maniobras diagnósticas:
§
Maniobra
de Adson:
paciente sentado y erguido. Se le indica que realice una inspiración profunda
reteniendo el aire a la vez que gira la cabeza hacia el lado afecto.
§
Maniobra
costoclavicular:
como la anterior, pero desplazando los hombros hacia abajo y atrás.
§
Maniobra
de hiperabducción:
con el paciente sentado y los hombros hacia atrás, se le pide que eleve los
brazos hasta 90º mientras realiza una rotación externa de los miembros
superiores.
§
Maniobra
de Allen: con
ambas manos sobre la cabeza el paciente lleva los codos hacia atrás evitando
elevar los hombros.
Cualquiera de estas maniobras se considera positiva si al
realizarla desaparece el pulso radial.
La exploración complementaria de
primera elección es la radiografía
simple de columna
cervical, hombro y tercio superior del tórax. Se pretende detectar la
existencia de causas de naturaleza ósea (costilla cervical, callos o
anomalías). La arteriografía o la flebografía deben reservarse para casos extremos,
lo mismo que el electroneurograma si
se sospecha afección neurológica.
El tratamiento será conservador siempre que
sea posible, y de manera obligada al menos durante los primeros meses. La fisioterapia tiene como objetivo mejorar la situación muscular y
funcional de la cintura escapular mediante
el amplio abanico de técnicas de que dispone el fisioterapeuta. Puede ser útil
la asociación de antiinflamatorios y miorrelajantes, el calor local y la onda
corta.
La cirugía se reservará como último recurso.
Consiste en eliminar la causa de la compresión mediante diferentes técnicas: resección de la costilla cervical,
de la primera costilla o la
escalenectomía. El abordaje
quirúrgico a través de la axila presenta ventajas tanto vasculares como
estéticas.
Lo malo de ser siempre el más puntual es que nunca hay nadie para apreciarlo.
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