SÍNDROME COSTOCLAVICULAR. LA VÍA DOLOROSA

 

El síndrome costoclavicular se conoce también por otros muchos nombres: síndrome del desfiladero costoclavicular, síndrome toracoclavicular, síndrome del desfiladero toracobraquial, de los escalenos o de la costilla cervical. Bajo todas estas denominaciones se agrupa una variedad de afecciones que unos especialistas consideran como el mismo cuadro, y otros por el contrario, se esfuerzan en diferenciar. En cualquier caso, el denominador común de todas ellas es la compresión de los elementos vasculonerviosos cervicobraquiales a su paso por la encrucijada que forman los músculos escalenos, el espacio costoclavicular y la inserción del pectoral menor. La región anatómica, que podéis apreciar mucho mejor en la ilustración, recibe genéricamente el nombre de desfiladero toracoclavicular o salida torácica superior.

El trastorno es más frecuente en las mujeres. La paciente típica es una mujer delgada entre 40 y 50 años. El síntoma más frecuente e importante es el dolor. Un dolor que se produce por compresión directa del plexo braquial. Se trata de un dolor intenso y lacerante que a menudo incapacita a la paciente para realizar las tareas más simples. Las causas de las compresiones en esta región pueden ser diversas:

§     De naturaleza ósea: costillas cervicales (supernumerarias o desplazadas), megapófisis transversas (abultamientos óseos en los salientes vertebrales), otras anomalías vertebrales, callos de fractura, seudoartrosis (falsas articulaciones secundarias a fracturas), primera costilla anómala…

§     De naturaleza músculo-tendinosa: hipertrofia de los escalenos, del músculo subclavio, rafes aponeuróticos interescalénicos(crecimientos de tejido entre los músculos), anomalías del tendón del pectoral menor…

§     Por malformaciones: cifoescoliosis cervicotorácica infantil.

§     De índole tumoral: tumor de Pancoast o del surco pulmonar superior.

Los síntomas suelen ser neurológicos, vasculares o de naturaleza mixta (lo más frecuente). La compresión neurológica del plexo puede ser alta, localizándose el dolor en el cuello, la cabeza y el área supraescapular. Con frecuencia está afectado el nervio radial. No son raros los dolores en cuello y hombro, ni los del territorio cubital, desde la axila hasta el extremo del dedo meñique. En la ilustración superior veréis los territorios neurológicos que pueden estar afectados.

Como todos los dolores neurológicos, el dolor del síndrome costoclavicular es extraordinariamente variable. Puede ser continuo o intermitente. Puede aparecer espontáneamente o sólo cuando se adoptan determinadas posturas o movimientos. En ocasiones se inicia de noche en la cama. Son también frecuentes las parestesias, sobre todo en la mano y en el territorio cubital.

En cuanto a los síntomas vasculares, comprenden entumecimiento y palidez de la mano, hipersensibilidad al frío o incluso el llamado fenómeno de Raynaud (isquemia parcial o completa de la mano acompañada de frialdad y cianosis o amoratamiento). Se dan a veces manifestaciones venosas en forma de tromboflebitis con edemas en antebrazo y mano. Es clásica en las personas de piel blanca la visualización de la red venosa superficial, los cambios de color y de temperatura en la superficie cutánea. Aparece también cierta dificultad para mover los dedos, y una curiosa sensación subjetiva de aumento del grosor de las articulaciones.

El médico diligente realizará una exploración meticulosa y detenida. Como primera medida debe palparse el pulso radial y auscultarse la fosa supraclavicular en busca de posibles soplos. Mientras se toma el pulso radial se emprenden diversas maniobras diagnósticas:

§     Maniobra de Adson: paciente sentado y erguido. Se le indica que realice una inspiración profunda reteniendo el aire a la vez que gira la cabeza hacia el lado afecto.

§     Maniobra costoclavicular: como la anterior, pero desplazando los hombros hacia abajo y atrás.

§     Maniobra de hiperabducción: con el paciente sentado y los hombros hacia atrás, se le pide que eleve los brazos hasta 90º mientras realiza una rotación externa de los miembros superiores.

§     Maniobra de Allen: con ambas manos sobre la cabeza el paciente lleva los codos hacia atrás evitando elevar los hombros.

Cualquiera de estas maniobras se considera positiva si al realizarla desaparece el pulso radial.

La exploración complementaria de primera elección es la radiografía simple de columna cervical, hombro y tercio superior del tórax. Se pretende detectar la existencia de causas de naturaleza ósea (costilla cervical, callos o anomalías). La arteriografía o la flebografía deben reservarse para casos extremos, lo mismo que el electroneurograma si se sospecha afección neurológica.

El tratamiento será conservador siempre que sea posible, y de manera obligada al menos durante los primeros meses. La fisioterapia tiene como objetivo mejorar la situación muscular y funcional de la cintura escapular mediante el amplio abanico de técnicas de que dispone el fisioterapeuta. Puede ser útil la asociación de antiinflamatorios y miorrelajantes, el calor local y la onda corta.

La cirugía se reservará como último recurso. Consiste en eliminar la causa de la compresión mediante diferentes técnicas: resección de la costilla cervical, de la primera costilla o la escalenectomía. El abordaje quirúrgico a través de la axila presenta ventajas tanto vasculares como estéticas.

Lo malo de ser siempre el más puntual es que nunca hay nadie para apreciarlo.